توضیحات اولیه سند سلب مسئولیت و توضیح حقوقی: این خلاصه‌سازی صرفاً با هدف اطلاع‌رسانی و ارتقای آگاهی در مورد عوامل مؤثر در یک سانحه ریلی تهیه شده است. این متن یک سند حقوقی محسوب نمی‌شود، نسخه اصلی یا کامل گزارش نیست، و نباید به عنوان مدرک در هیچگونه پرونده حقوقی، انضباطی، یا سایر مراحل قانونی مورد استناد قرار گیرد. برای اهداف رسمی و دقیق، لازم است به گزارش کامل و اصلی هیئت بررسی ایمنی ترابری (TSB) کانادا مراجعه شود. هدف اصلی TSB پیشبرد ایمنی حمل‌ونقل است، در تاریخ ۱۲ اوت ۱۹۹۶، قطار باری شماره ۱۱۷ شرکت کانادین نشنال (CN) که به سمت غرب در حرکت بود، در نزدیکی ادمونتون، آلبرتا با ۲۰ واگن فراری که به سمت شرق حرکت می‌کردند، تصادف کرد. این برخورد منجر به کشته شدن سه سرنشین کابین لکوموتیو پیشرو و خسارات مالی گسترده شد. علل مستقیم و زمینه‌ای سانحه:
- 1) تأمین ناکافی ترمز واگن‌ها: خدمه قطار در محوطه ایستگاه اِدسون پس از جدانمودن ۲۰ واگن بر روی خط ۴، تنها از دو ترمز دستی روی دو واگن غلات استفاده کردند. بررسی‌ها نشان داد عملکرد ترمزهای دستی این واگن‌ها بسیار متغیر است و خدمه از این موضوع آگاهی نداشتند. همچنین، برخی قطعات مکانیکی ترمز دستی این دو واگن مفقود بودند. در نتیجه، نیروی ترمز ایجاد شده برای جلوگیری از حرکت واگن‌ها در شیب ۰.۳% ریل کافی نبود و واگن‌ها به آرامی به حرکت درآمده و وارد خط اصلی شدند.
- 2) حذف ریل واگن‌پران (دیریل، Derail): یک ریل انحراف که برای جلوگیری از ورود واگنهای فراری به خط اصلی در خروجی ایستگاه اِدسون نصب شده بود، حدود سال ۱۹۹۰ حذف شده بود. این نقص ایمنی برای بیش از پنج سال شناسایی نشده بود.
- 3) کاستی‌ها در سیستم کنترل ترافیک ریلی (RTC): چراغ‌های هشدار روی صفحه کنترل اپراتور (RTC) در ادمونتون که نشان دهنده حضور واگنهای فراری در خط بودند، به‌دلیل طراحی ارگونومیک ضعیف کنسول، در محدوده دید بهینه اپراتور قرار نداشتند. هیچ سیستم هشدار صوتی یا تصویری خاصی برای شناسایی حرکت غیرمجاز (مانند واگنهای فراری) وجود نداشت. اپراتور کنترل ترافیک (RTC) دستورالعمل مشخصی برای شناسایی این الگوی چراغ‌ها به عنوان نشانه‌ای از یک فرار دریافت نکرده بود. او این چراغ‌ها را نشانه خرابی سیستم تشخیص داده و با نگهبانی سیگنال تماس گرفت، اما حرکت واگن‌ها را تشخیص نداد.
- 4) عدم هشدار: به دلیل شناسایی نشدن حرکت واگنهای فراری توسط اپراتور کنترل ترافیک، هشدار به قطار 117 داده نشد.
- یافته‌های کلیدی و نگرانی‌های ایمنی هیئت بررسی ایمنی ترابری (TSB): الف) این سانحه نقاط ضعف گسترده‌تری را در صنعت ریلی آشکار کرد: اثربخشی رویه‌های عملیاتی: قوانین و دستورالعمل‌های موجود (مانند CROR Rule 112) در مورد "تعداد کافی" ترمز دستی مبهم بودند و آموزش و نظارت عملی کافی برای اطمینان از اجرای صحیح آن‌ها وجود نداشت. ب) کفایت سیستم کنترل ترافیک: سیستم‌های کنترلی و آموزش اپراتورها برای شناسایی و واکنش به حرکت‌های غیرمجاز (مانند واگنهای فراری) طراحی نشده بودند. ج) تغییرپذیری عملکرد ترمز دستی: عملکرد ترمزهای دستی در واگنهای غلات دولتی بسیار متغیر بود و این موضوع در میان کارکنان راه‌آهن به خوبی شناخته شده نبود. د) کمبود نظارت مؤثر: سازمان (Transport Canada) نتوانسته بود به طور مؤثری بر رعایت استانداردهای ملی ایمنی (مانند نصب دیریل) توسط شرکت‌های ریلی نظارت کند. ه) اثربخشی برنامه‌های مدیریت ایمنی شرکت‌ها: سیستم‌های مدیریت ایمنی شرکت‌ها در ارتباط مؤثر اطلاعات ایمنی‌محور و شناسایی خطرات نهفته شکست خورده بودند. تکیه بیش از حد بر رعایت قوانین: ایمنی عمدتاً بر پایه رعایت قوانین توسط کارکنان استوار بود ... .
- اقدامات پس از سانحه و توصیه‌های TSB: پس از این سانحه، CN اقداماتی مانند نصب دیریل‌های جدید، انتشار دستورالعمل‌های مشخص‌تر برای تعداد ترمزهای دستی، و بازنگری در آموزش کارکنان را انجام داد. TSB نیز دو توصیه ایمنی صادر کرد: 1) افزایش آگاهی کارکنان از تغییرپذیری عملکرد ترمزهای دستی و نیاز به هوشیاری بیشتر در تأمین واگن‌ها. 2) توسعه و اجرای یک برنامه حسابرسی ملی توسط سازمان (Transport Canada) برای ارزیابی مؤثر توانایی شرکت‌های در حفظ استانداردهای ملی ایمنی. این سانحه بر اهمیت "دفاع در عمق" در سیستم حمل‌ونقل ریلی و حرکت فراتر از رعایت قوانین توسط افراد تأکید دارد.
