تقصیر مرگ‌های جمعی بر گردن مردگان!

بخش مهمی از پشتوانه هر کشور را نیروی انسانی آن تشکیل می‌دهد و دولت‌ها همواره برای حفظ و افزایش جمعیت کشورشان هزینه می‌کنند. بخش مهمی از هزینه‌های حفظ جمعیت، مربوط است به سرمایه‌گذاری در جا‌هایی که جان شهروندان در آن نقطه در معرض تهدید قرار دارد. از جمله آن، سرمایه‌گذاری در حوزه بهداشت، درمان و ایمنی شهروندان در حوزه راه است. سرمایه گذاری در حوزه راه، به ارتقای ایمنی جاده‌ها، وسایل نقلیه و آموزش کاربران و استفاده‌کنندگان از این مسیر‌ها مربوط است. موضوعی که در کشور ما محلی از اعراب ندارد و بی‌توجهی به آن منجر به بروز مدام حوادث ناگوار و از دست رفتن جمعیت کشور می‌شود.
اتهام قتل به گردن راننده قطار
تجرنه نشان داده با بروز هر حادثه نگرانی عمومی جامعه را فرا می‌گیرد و با گذشت زمان به دست فراموشی سپرده می‌شود. از جمله این حوادث تصادف قطار مسافربری با بیل مکانیکی بود که ساعت ۵:۳۰ چهارشنبه، ۱۸‌خردادماه در کیلومتر‌۵۰‌محور طبس-یزد اتفاق افتاد. براساس گزارش اولیه در جریان این حادثه ۲۱‌نفر کشته و ۸۷ نفر مجروح شدند. علت این حادثه خطای راننده قطار به علت سرعت غیرمجاز و خطای راننده بیل مکانیکی به دلیل قرار دادن بیل مکانیکی کنار ریل آهن اعلام شده است.
حادثه خونین به گردن راننده اتوبوس
از دیگر حوادث، واژگونی اتوبوس حامل خبرنگاران بود که دوم تیر‌سال گذشته اتفاق افتاد. گروهی از خبرنگاران به دعوت سازمان محیط زیست از تهران راهی ارومیه شده بودند که اتوبوس در جاده پیرانشهر به نقده واژگون شد. در جریان حادثه دو خبرنگار به نام‌های ریحانه یاسینی و مهشاد کریمی خبرنگاران ایرنا و ایسنا جانشان را از دست دادند و ۲۱ خبرنگار دیگر هم مجروح شدند. مقصر این حادثه راننده اتوبوس اعلام شد. کمیسیون ایمنی راه‌ها اعلام کرد که این اتوبوس سرویس کارکنان یکی از کارخانه‌های سیمان بوده و مجاز نبوده در محور‌های کوهستانی تردد کند، برای همین به دلیل نقص فنی ترمز راننده قادر به کنترل خودرو نشده است.
مرگ مسافران، گردن خلبان مرده
وقوع این حوادث نه در جاده و حوادث ریلی بلکه سوانح هوایی را هم شامل می‌شود. از جمله حادثه‌ای که صبح روز ۲۹‌بهمن سال۹۶ اتفاق افتاد. آن روز پرواز شماره ۳۷۰۴ هواپیمایی آسمان با ۶۶‌سرنشین، فرودگاه مهرآباد را به مقصد یاسوج ترک کرد تا اینکه از صفحه رادار خارج شد و در ارتفاعات دنا سقوط کرد و همه سرنشینانش جانشان را از دست دادند. علت این حادثه هم خطای خلبان اعلام شد.
صحنه گردان کیست؟
مقصر شناخته شدن راننده اتوبوس، خلبان یا راهبر قطار در جریان حوادثی که به آن اشاره شده همواره به منزله پایان ماجرا تلقی شده و تلاشی برای پیشگیری از حوادث مشابه صورت نگرفته است. سردار کمال هادیانفر درباره حوادث ناوگان حمل و نقل عمومی گفت: «بیش از ۸۰ درصد وسایل نقلیه عمومی در سن فرسودگی قرار دارند که متأسفانه در ۱۰ سال گذشته نوسازی صورت نگرفته است.» این موضوع در مورد حمل و نقل ریلی و هوایی هم مصداق دارد.
عباس قربانعلی بیک، معاون اسبق برنامه‌ریزی راه‌آهن درباره مقصر شناخته شدن رانند‌گان به نود اقتصادی گفت: «وقتی حادثه‌ای اتفاق می‌افتد، راننده مقصر شناخته می‌شود و اگر راننده فوت شده باشد که خیلی بهتر است. سؤال اینکه پشت صحنه کیست که منجر به بروز حادثه شده است؟ مشابه این حادثه مکرر اتفاق افتاده است و ظاهراً هم رانندگان مقصر هستند. این‌ها مقصران خط مقدم هستند باید دید که پشت صحنه چه اتفاقی افتاده‌است؟ برخورد با این مقصران سبب می‌شود پشت صحنه دیده نشود.» وی بر ضرورت تجهیز و نوسازی حمل و نقل تأکید کرد و ادامه داد: «در خودرو‌های جدید سنسور‌هایی وجود دارد که وسیله‌ای را که در جلو حرکت می‌کند تشخیص می‌دهد و سرعت را کم یا ترمز می‌کند که چیز عجیب و غریبی نیست و قیمت کمی هم دارد. در کشور ما در این مسئله غفلت زیادی می‌شود و تمایل به سمت این است که به سمت تجهیزات گرانقیمت و زمان بر می‌رویم، در حالی که این تجهیزات بدون تحریم در داخل کشور موجود است.»

مکان یابی قطار نجات در راه آهن درود تا اندیمشک

راه آهن لرستان سابق (حد فاصل دورود تا اندیمشک) به دلیل قوس های تند همواره یکی از مناطق پرسانحه به ویژه برای قطارهای باری بوده و با تعدد تونل ها، طول زیاد آنها و قرار داشتن تونل ها در قوس و شیب و فراز و همچنین مجاورت مسیر در کنار دره و دسترسی بسیار محدود به خطوط جاده ای، امداد رسانی به قطارهای سانحه دیده در آن بسیار دشوار و لازم است با مکان یابی و استقرار قطارهای نجات در ایستگاه های مسیر زمان مذکور به حداقل ممکن کاهش یابد.

تجربه استاد و پیشکسوت ارجمند جناب آقای مهندس عالیوند از سوانح زیاد واگن های مخزن 2 محوره قبل از انقلاب در این مسیر (مرور یک سانحه ریلی از زبان پیشکسوت راه آهن، 05/12/99) و تجربیات شخصی تحلیل خروج از خط واگن های باری در سال های پایانی دهه 70 در زمان مرحوم دکتر دادمان (بررسی دلایل خروج از خط واگن های باری در لرستان در پایان دهه 70، 13/02/1400) همگی دال بر حوادث و سوانح زیاد این مسیر می باشد و ضرورت بررسی بیشتر را اثبات می نماید.

موضوع «پیشنهاد مکان استقرار قطار نجات مبتنی بر طراحی سناریو : مطالعه موردی مسیر دورود - اندیمشک» عنوان پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد در رشته مهندسی ایمنی در راه آهن از سوی آقای مهندس محسن برهانی انتخاب شد که حاوی دستاوردها و نوآوری های مرتبط با کاهش زمان امدادرسانی به مصدومان ریلی، تسریع و سهولت رفع گلوگاه‌های به وجود آمده در اثر سانحه، ارائه راهکارهای مناسب امداد و نجات در مسیر های ریلی به ویژه مسیرهای صعب العبور و بدون دسترسی جاده ای می باشد که در اینجا به بیان نتایج به قلم ایشان می پردازیم:

در این پایان نامه، نحوه مواجهه علمی با مسئله تعیین مکان مناسب استقرار قطار نجات و نقش نرم افزار شبیه سازی در مدل سازی و یافتن راهکار مناسب امداد در سوانح حمل و نقل ریلی به ویژه در مسیرهای ریلی صعب العبور و بدون دسترسی جاده ای کشور شرح داده شده و حالات و گزینه های مختلف زمان مسدودی مسیر در اثر بروز سانحه که منجر به ایجاد تلاقی های ناخواسته قطارها می گردد مورد بررسی قرار گرفته و ضایعات جانی و ضررهای مالی تخمین زده شده است.

همچنین سناریوهای مختلف مربوط به نحوه استقرار قطار نجات تشریح و علت انتخاب مکان ها بیان شده است، انجام مطالعات مرتبط با موضوع، اجرای فعالیت های میدانی و تهیه اطلاعات لازم و وارد نمودن داده های عددی به منظور آماده سازی نرم افزار، پردازش داده ها و تحلیل خروجی های به دست آمده از دیگر اقدامات به عمل آمده برای نیل به نتایج می باشد. 

مکان استقرار صحیح قطار نجات علاوه بر اینکه می تواند زمان امدادرسانی به مصدومان ریلی و سهولت انجام عملیات ترمیم خط را به ویژه در مناطق صعب العبور کاهش دهد، کاهش تاخیر قطارها و رفع گلوگاه‌های ترافیکی را هم درپی خواهد داشت. در اثر طولانی شدن زمان مسدودی خط خسارت های مشخصی به سیستم حمل و نقل ریلی و استفاده کنندگان آن تحمیل می شود. هم اکنون نحوه استقرار قطار نجات بیشتر به روش تجربی و با لحاظ امکانات در دسترس در مناطق راه آهن صورت می گیرد و توجیه علمی قوی برای استقرار صحیح تر آن وجود ندارد.

در سیستم های حمل و نقل ریلی کشورهای پیشرفته، نرم افزار شبیه سازی در ایستگاه کاری شبیه ساز (Simulation The Workstation) مرکز کنترل اتوماتیک ترافیک قرار دارد و می تواند اطلاعات خاصی، مربوط به حرکت قطارها را در هر زمان دریافت نموده و حرکت قطارها را شبیه سازی نماید. نرم افزار شبیه سازی اغلب برای تحلیل  و ارزیابی سیر و حرکت و تنظیم برنامه زمانبندی حرکت قطارها مورد استفاده‌  قرار می گیرد.

تکنیک شبیه سازی یک راه حل برای رسیدن به جوابی نزدیک به جواب بهینه و توأما سریع است. اهمیت تحقیق حاضر در تسهیل و تسریع عملیات امداد و نجات در زمان بروز سانحه بوده به طوریکه زمان طلایی یا فرصتی که در آن می توان فرد مصدوم و گرفتار را زنده از کام سانحه بیرون کشید و فرد را به صورت اضطراری مورد مداوا قرار داد، مهیا می نماید.

• جا دارد این نمونه کارهای پژوهشی که به مشکلات عملیاتی راه آهن آن هم از سوی کارشناسان با تجربه می پردازد در جلساتی با حضور مدیران و کارشناسان واحدها و پژوهشگران مورد ارزیابی و بررسی بیشتر قرار گرفته و از نتایج بهره برداری گردد.

مقاله مکان یابی قطار نجات در راه آهن درود تا اندیمشک

خدمات مشاوره ریلی آراکو

طبقه بندی خطوط برای کاهش هزینه و زمان احداث و افزایش ایمنی

پروژه های ناتمام همواره یکی از دغدغه های مهم مدیران و مسئولان بوده و بخش بزرگی از بودجه کشور صرف این گونه پروژه ها می شود، در این راستا بابک نگاهداری مشاور و رئیس حوزه ریاست مجلس شورای اسلامی با اشاره به 20 هزار طرح عمرانی نیمه تمام در کشور بیان نمود: برای تکمیل این طرح‌ ها به بودجه‌ ای برابر با بودجه 17 سال کشور نیاز داریم.

وی در گفتگو با یکی از رسانه ها گفت: این طرح‌ ها به سبب سیاست هزینه‌ گرا بودن دستگاه‌ ها به وجود آمده‌اند. در واقع دستگاه‌ ها برای آن که بتوانند بودجه بیشتری به خود اختصاص دهند، اقدام به تعریف و ایجاد طرح‌ های عمرانی و ردیف بودجه تملک دارایی برای آنها می‌نمایند. لذا سال به سال بر تعداد این طرح‌ ها افزوده شده و هزینه نگهداشت آنها نیز بار اضافه‌ ای بر بودجه تحمیل می‌ کند و باعث شده است که نظارت بر عملکرد و هزینه کرد بودجه بسیار سخت و گاهی ناممکن شود.

یکی از دلایل طولانی شدن زمان و هزینه پروژه های ریلی عدم توجه به نیاز واقعی و طبقه مناسب برای طراحی و ساخت خطوط است به ویژه در زمینه مشخصات فنی (فراز حداکثر، قوس حداقل، بار محوری و ...) و ظرفیت ها و قابلیت های بهره برداری که به عنوان مثال می توان به مسیر ریلی کرمان - زاهدان اشاره نمود که حجم خاکریزی متوسط آن تقریبا 10 برابر مسیر تهران - مشهد بوده و این درحالیست که در این مسیر برقراری اتصال ریلی با شبکه راه آهن پاکستان و توجیحات منطقه ای و بین المللی اولویت داشته و ... هدف اصلی بوده که متاسفانه با رویکرد انتخابی هزینه و زمان پروژه افزایش و ایمنی کاهش یافته است (می توان به سانحه خروج از خط قطار مسافری زاهدان تهران در مهرماه سال 98 در این زمینه اشاره نمود).

اگر نگاهی گذرا به خطوط ریلی احداث شده در نیم قرن گذشته داشته باشیم می توانیم یک ویژگی ثابت را در همه این خطوط بیابیم که این ویژگی همان سرعت طراحی خطوط جدید است به ویژه پس از تدوین استاندارد کامپساکس در سال 1354 (که در زمان خود بسیار پیشرفته و اکنون قدیمی شده است) و تعیین سرعت 160 به عنوان سرعت خطوط جدید الاحداث در شرایطی که سرعت 160 فقط 50 کیلومتر از سرعت سریع ترین قطار دنیا (شینکانسن ژاپن) کمتر بود در حالی که طی این مدت سرعت حداکثر قطار سریع السیر از 210 کیلومتر بر ساعت به بالاتر از 350 کیلومتر بر ساعت رسیده و سرعت قطارهای معمولی از 160 کیلومتر بر ساعت کنونی در راه آهن ایران به حدود 250 کیلومتر بر ساعت رسیده است.

یکی از راهکارهای مناسب برای کاهش هزینه و زمان اجرای پروژه های عمرانی (و کم کردن فاصله برنامه و بودجه) طبقه بندی پروژه ها است که در این راستا به نشریه 301 سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور (مشخصات فنی عمومی راه آهن) اشاره می گردد که در صفحه 39، چهار طبقه را برای سایش مجاز قائم و جانبی ریل بیان کرده است (سرعت 80 تا 200)

اتحادیه بین المللی راه آهن ها UIC نیز برای تسهیل و کاهش هزینه در استانداردهای خود به این موضوع اشاره نموده از جمله استاندارد 703، 714، 799 و آمریکا (FRA, federal Railroad administration) خطوط را از نگاه ایمنی به 9 سطح (از 16 تا 350 کیلومتر بر ساعت) تقسیم کرده که تا سطح 5 کلی (بار و مسافر) و از سطح 6 فقط مسافری می باشد.

Track Safety Standards Compliance Manual  (Office of Safety Assurance and Compliance, 2002)

یکی از اقدامات اداره کل خط در پایان دهه 70 صدور دستورالعمل های طبقه بندی، بهره برداری و نگهداری خطوط، سوزن ها، گذرگاه ها، و ... بود که علاوه بر افزایش ایمنی و کارایی سبب کاهش هزینه می شد  (791015 نامه سرعت گذرگاه ها متناسب با ترافیک ریل و جاده، 790910 نامه سرعت بار و مسافر متناسب با نوع ریل و جوشکاری، 790619 نامه دور و قوس پیوندی، 790622 نامه و جدول تعیین دور در کلاس های مختلف سرعتی و ترکیب بار و مسافر) و اکنون راه آهن برای سرعت ایمن قطارها، بار محوری، ... و بر اساس خط، علائم و ... به طبقه بندی نیاز مبرم دارد (نامه به پژوهشکده 910427).

 

بررسی دلایل خروج از خط واگن های باری در لرستان در پایان دهه 70

در اولین روز فروردین 1400 در سایت الکترونیک روزنامه همشهری خبری درج گردید مبنی بر بازگشایی محور راه آهن جنوب که در شرح آن به آزادسازی خط پس از خروج سه واگن باری در بلاک چمسنگر- سپیددشت اشاره شده بود.

در سال های پایانی دهه هفتاد و پس از ورود مرحوم دکتر دادمان به راه آهن سوانح خروج از خط واگن های باری به ویژه در راه آهن لرستان (درود تا اندیمشک) بسیار افزایش یافت به گونه ای که حتی وزیر راه به مرحوم دکتر گفتند اگر نمی توانید ایمنی را فراهم کنید چند ماه این مسیر را مسدود کنید که سبب افزایش بیشتر تلاش مدیران و همکاران گردید.

این مشکلات و حساسیت محور جنوب در حمل بار سبب شد در اوایل سال 77 مدیرعامل راه آهن نسبت به انتصاب مرحوم مهندس لنگرودی به عنوان یکی از مدیران مجرب، پرتلاش و دلسوز راه آهن به مدیریت اداره کل لرستان اقدام نمایند.

در نیمه دوم سال 78 در چنین شرایطی در توافق اولیه با مرحوم دکتر دادمان برای تصدی مدیریت اداره کل خط، قرار شد تمرکز اولیه اداره کل خط بر بالارفتن آمار بهسازی و بازسازی قرار گیرد که پس از نتایج به دست آمده شش ماهه و رشد قابل توجه 2 شاخص مذکور با وجود ثابت ماندن ماشین آلات مکانیزه (نامه 5/5/79، رشد بهسازی 75درصد و بازسازی 108درصد)، با آغاز سال 79 بررسی هایی برای ریشه یابی سوانح خروج از خط واگن های باری در لرستان به عمل آمد که اعلام نتایج تحلیلی در ستاد ارتقای ایمنی نخست سبب انکار و پس از تشریح و اثبات فنی و آماری موجب شگفتی اغلب عزیزان گردید.

بررسی های آماری که در نامه 790401 به معاونت فنی هم اعلام شد نشان می داد تا پایان 6 ماهه اول سال قبل، 88 درصد خروج از خط واگن های باری مربوط به واگن های مسقف رومانی قدیمی 155 و 156 هزاری بود در حالی که این واگنها فقط 25 درصد واگن های عبوری بودند. (سهم راه آهن لرستان با وجود طول 200 کیلومتری در خروج از خط باری 45 درصد شبکه بود) 

بررسی های انجام شده که خلاصه آن در مقاله پیام خط 43 مورخ 791014 درج شد نشان می داد بالا بودن بربلندی (دور، ارتفاع ریل بیرونی به داخلی) سبب افزایش احتمال خروج از خط به ویژه برای قطارهای باری با سرعت پایین می شود.

با بررسی مراجع فنی و تخصصی از جمله استاندارد UIC703 مشخص شد موضوع کاملا علمی بوده و در راه آهن سایر کشورها مشاهده و تجربه شده و مورد تاکید اتحادیه بین المللی راه آهن ها می باشد که در اینجا به جمله زیر در صفحه 9 استاندارد ویرایش 1990 پس از فرمول محاسبه دور (Cant) اشاره می شود:

در خطوط با جوشکاری پیوسته (جوش طویل) بربلندی (دور، ارتفاع ریل بیرونی به داخلی) بالا در قوس های تند (شعاع کم) ریسک خروج از خط واگن های باری با سرعت پایین را افزایش می دهد. در این شرایط بار عمودی روی ریل خارجی بسیار کاهش می یابد بویژه وقتی پیچش خط کاهش بیشتر را سبب می گردد (ORE Report B55/Rp 8).

این مشکل با مرکز ثقل بالا تشدید می گردد که در شکل 9 پیام خط 43 تشریح شده (نمودار نشان دهنده این است که افزایش ارتفاع مرکز ثقل واگن از 1600 به 2400 میلیمتر در بربلندی 14 سانتیمتر، بی باری چرخ بیرونی را از 20 درصد به 30درصد می رساند. موضوعات دیگر از جمله تاثیر سرعت و ترمزگیری واگن های باری در خروج از خط نیز مورد بررسی گرفته است، (بارگیری یک طرفه بویژه در واگن های مسقف و خرابی های بوژی نیز این مشکل را بحرانی تر می نماید).

این نتایج چند تصمیم را در پی داشت یکی اینکه تردد واگن های مذکور متوقف شود و اینکه طی نامه 790615 درخواست شد تقلیل سرعت در بازسازی و بهسازی از 6 به 15 کیلومتر افزایش یابد که از سوی معاونت فنی ابلاغ گردید (کاهش سرعت علاوه بر افزایش احتمال خروج از خط به دلیل بالا سبب نشست بیشتر خط در زیر ریل داخلی شده و بحران را تشدید می نماید و بعلاوه کارکرد ماشین آلات مکانیزه خط از جمله زیرکوب دچار اختلال و افت بیشتر کیفیت می شود).

علاوه بر مورد فوق جداول و شیوه محاسبه و اعمال بربلندی خط (Superelevation) طی نامه های متعدد از جمله نامه 790524 به ادارات کل نواحی ابلاغ گردید و در برنامه های آموزشی برای متصدیان نواحی نکات آن تشریح گردید.

بررسی یک سانحه ریلی اندیمشک توسط پیشکسوت راه آهن

مرور یک سانحه ریلی از زبان پیشکسوت راه‌آهن

تجربیات پیشکسوتان همواره و همه جا ارزشمند و گرانبها است ولی در صنعت ریلی به دلیل پیچیدگی زیاد و تعامل گسترده ناوگان، خط و بهره برداری ارزش و بهای بسیار بیشتری می یابد، ضمن تبریک روز مهندس، این تجربه مهندسی را جناب آقای مهندس عالیوند از مدیران ارشد باتدبیر، پرتلاش و دلسوز راه آهن چنین نوشته اند: در سال های گذشته  قبل از انقلاب و بعد از انقلاب و اکنون سوانح زیادی در راه آهن اتفاق افتاده است که بنده تدریجا به تعدادی از آنها که به خاطر دارم اشاره می کنم اما آنچه که حائز اهمیت است بررسی دقیق و تشخیص علت هر سانحه و طی یک بولتن جهت اطلاع و آموزش پرسنل به مناطق راه آهن ارسال گردد. اینک به یک سانحه که در سال 1356 اتفاق افتاد، اشاره می کنم.

در سال مزبور اینجانب معاون اداره جریه و کارخانجات راه آهن لرستان در اندیمشک بودم، در آن سال راه آهن تعدادی واگن مخزن دو محوره حمل گاز از کشور فرانسه خرید که از ایستگاه ماهشهر در ناحیه جنوب بارگیری  و جهت تخلیه در مخازن ایران گاز و بوتان گاز به ایستگاه تپه سفید در ناحیه راه آهن تهران اعزام می شدند. این واگن ها دارای سه مدل فنر تیغه ای بودند یکی فنر هشت لای تخت و دومی فنر هشت لای مقعر و فنر دیگر 9 لای تخت بودند. این واگن ها در حالت باردار مسیر را طی می کردند لیکن در مراجعت به صورت خالی در قوس های شعاع 250 متر در فاصله دورود-اندیمشک همه روزه تعدادی از آنها از خط خارج می شد و کمیسیون سوانح ناحیه  به  محل می رفتند و پرسنل بازدید آلات ناقله واگن ها را روی خط می گذاشته و به سرویس قرار می دادند لیکن علت خروج از خط آنها مشخص نمی شد و از آنجا که در همه قوس ها از خط خارج نمی شدند شاید در محل سانحه نقطه ضعفی در خط هم  وجود داشته است لذا مدیر کل وقت ناحیه راه آهن لرستان مرحوم حیدر وزین که قبلا رئیس قسمت جلوگیری از سوانح  و فردی فنی بوده است و حرفش در راه آهن خیلی خریدار داشت تلفنگرامی به راه  آهن مخابره و عنوان کرد صلاح نیست واگن های گاز دو محوره در راه آهن لرستان سیر کنند و درخواست داد این واگن ها در مخازن شرکت گاز اندیمشک تخلیه شوند و محموله آنها از اندیمشک با کامیون به نقاط دیگر حمل گردد و مورد قبول واقع شد.

پس از این اقدام، یک روز جمعه، بنده در منزل بودم و اطلاع دادند واگن های گاز که جهت تخلیه به شرکت گاز اندیمشک واگذار شده اند پس از تخلیه و حرکت به سوی ایستگاه اصلی اندیمشک در یک قوس با شعاع 250 متر قبل ازسوزن های  ورودی به ایستگاه تعداد چهار واگن از خط خارج شده است. با اتفاق مسئول و پرسنل بازدید به محل خروج واگن رفتیم و با استفاده از ایستگاه حرکت دادیم  متاسفانه دوباره در همان نقطه از خط خارج شدند و لذا به جستجو و بررسی علت خروج آنها اقدام کردیم. مشاهده شد که در هر محور واگن دو محوره گاز یک طرف محور فنر هشت لای تخت و طرف دیگر فنر هشت لای مقعر و یا 9 لائی استفاده شده و شاید بعضی از ایستگاه ها  که این واگن ها فنرشان شکسته شده در تعویض فنر دقت جهت همسان سازی فنر های هر محور و یا هر واگن نشده است و ما مطمئن شدیم که علت خروج واگن ها از خط همین نبودن  فنر های تیغه ای هر محور می باشد و بلافاصله توسط پرسنل بازدید فنرهای واگن تعویض و علاوه بر هر محور در کل محورهای هر واگن فنرهای متجانس نصب شد  و پس لکوموتیو به واگن ها متصل و آنها را جهت خطوط شرکت گاز حرکت دادیم پس جهت ایستگاه مراجعت و حتی با سرعت 40 کیلومتر در ساعت حرکت دادیم و هیچ اتفاقی نیفتاد و بار دیگر حرکت تکرار شد و واگن ها سلامت سیر کردند و علت سانحه تشخیص داده شد و به پست های بازدید جهت کنترل دقیق به ویژه در فنرهای این واگن ها آموزش داده شد.

روز بعد مدیر کل ناحیه بنده را خواستند و علت سانحه را سوال کردند و برایشان توضیح دادم از اینکه ایشان فردی فنی بودند نظر و تشخیص ما را تایید کردند لیکن اظهار داشتند که من از راه آهن خواسته ام که این واگن ها در ناحیه لرستان سیر نکند، اکنون نمی توانم حرفی که زده ام پس بگیرم و شما موضوع را مسکوت نگهدارید و از بنده نیز تقدیر کردند.